Kontaktformulär för beställare inom Feelgood

Kontaktuppgifter till dig som beställer (casemanager/beställare på Feelgood)

Namn

Befattning

Telefonnummer

E-postadress

Aktuellt bolag hos Feelgood och kostnadsställe

Information om kund och önskad tjänst

Beställare hos Feelgoods kund

Företag

Namn

Befattning

Telefonnummer

E-postadress

I vilken stad önskar du att tjänsten utförs? (Behöver inte anges om du vill att tjänsten utförs digitalt.)

Uppdrag

Välj i listan Screening inför neuropsykiatrisk utredning Neuropsykiatrisk utredning Psykologisk behandling vid ADHD/autism samt andra tillstånd än NPF Medicinsk behandling vid ADHD Arbetslivsinriktad psykologutredning Anhörigstöd Bedömning av läs-och skrivsvårigheter Jag är osäker eller vill beställa flera tjäntser. Kontakta mig för diskussion

Beskriv gärna kortfattat bakgrunden till ärendet och vad ni önskar få hjälp med. OBS! Inga personuppgifter ska nämnas.

Önskas att Modigo kontaktar dig som casemanger innan vi tar kontakt med kunden? Välj i listan Ja Nej

Är medarbetaren införstådd med att Modigo kommer att kontakta denne för att boka tider till önskad tjänst? Välj i listan Ja Nej

Har kunden godkänt att Modigo genomför en uppdragsdialog med beställare hos kund? OBS! Kostnad tillkommer enligt avtal. Välj i listan Ja Nej

Hur önskar kund få återkoppling efter utförd tjänst? Välj i listan Muntlig Skriftlig Både muntlig och skriftlig Ingen återkoppling till kund

När önskar kunden att uppdraget påbörjas?

Genom att fylla i formuläret godkänner du att vi hanterar dina uppgifter enligt vår personuppgiftspolicy